의료비 부담으로 고민하고 계시는 분들! 국가에서 제공하는 산정특례제도를 알고 계셨나요? 이 제도는 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등 중증 질환자와 희귀 질환자, 중증 난치 질환자의 의료비 부담을 크게 줄여주는 혜택입니다. 오늘은 이 산정특례제도에 대해 자세히 알아보겠습니다.
산정특례제도 본인부담률
산정특례제도의 가장 큰 장점은 본인부담률의 대폭 줄여준다는 점입니다. 일반적으로 입원 시 보험 적용 금액의 20%, 통원 시 30-60%를 부담해야 하지만, 산정특례 적용 시 입원 및 통원 모두 0-10%로 본인부담이 줄어듭니다. 이는 환자와 가족들의 경제적 부담을 크게 덜어주는 효과가 있습니다.
산정특례 적용 대상 질환과 혜택 내용
1. 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환 (본인부담률 5%)
- 암: 진단 후 5년간 적용, 통원/입원 모두 가능
- 뇌혈관 질환: 수술 시 적용(입원), 최대 30일간 적용 가능
단, 뇌출혈의 경우 급성기로 입원 했을 때 적용되고, 뇌경색의 경우는 증상이 발생하고 24시간 이내에 입원 진료 중이며, 동시에 중등도 이상의 뇌경색 증상을 보일 때 가능합니다.
- 심장 질환: 수술 또는 약제 투여 시 적용, 최대 30일 (일부 심장질환은 60일 적용가능), 입원과 통원 모두 적용 가능
2. 중증 화상 및 중증 외상 (본인부담률 5%)
- 중증 화상: 기준에 따라 1년간 적용
- 중증 외상: 권역외상센터 입원 시 최대 30일간 적용
3. 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매 (본인부담률 10%)
- 희귀질환: 1년간 적용
- 중증난치질환: 5년간 적용
- 중증치매: 5년 또는 연 60일간 적용 (조건에 따라 다름)
4. 결핵 (본인부담률 0% 면제 대상)
- 치료 기간 내내 적용 가능
산정특례 보장 범위
산정특례제도는 모든 의료비를 감면해주는 것이 아닙니다. 보장 범위를 정확히 알아두면 예상치 못한 의료비 지출을 방지할 수 있습니다.
1. 보장되는 항목
: 건강보험이 적용되는 급여 항목 중 일부 본인부담
2. 보장되지 않는 항목
- 급여 항목 중 전액 본인부담 및 선별급여 항목
- 비급여 항목
● 급여: 국민건강보험에서 진료비를 보장(건강보험 혜택이 적용)해주는 것으로, 환자는 일부만 비용 지불
● 전액본인부담: 보건복지부에서 정한 항목으로, 국가 재정으로 보장하려면 보험 재정에 상당한 부담을 주거나, 보건복지부에서 비용을 통제하는 항목들로 이루어짐
● 선별급여: 공단에서 일부를 보장하는 항목으로, 건강회복에 잠재적인 도움이 있다고 판단되거나, 사회적인 요구가 있는 항목들에 한해 선별적으로 급여를 적용해주는 항목
● 비급여: 건강보험 혜택이 적용되지 않아서 환자가 전액 본인 부담, 즉 보험적용 x
산정특례 신청 방법
산정특례 혜택을 받으려면 어떻게 해야 할까요? 신청 방법은 생각보다 간단합니다.
1. 의사가 발행한 [건강보험 산정특례 등록 신청서] 1부
2. 해당 병원(요양기관) 또는 건강보험공단에 직접 신청
- 뇌혈관, 심혈관, 중증 외상 환자는 병원 내 비치된 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관( EDI 대행)에 등록 신청
신청 시기
- 확진 후 30일 이내 신청: 확진일부터 소급 적용
- 확진 후 30일 이후 신청: 신청일부터 적용
따라서 확진 받은 후 가능한 빨리, 늦어도 30일 이내에 신청하는 것이 의료비 절감에 유리합니다.
알아두면 좋은 참고사항
● 진단 이전 검사비는 제외: 산정특례는 진단 받은 후부터 적용되므로, 진단 이전의 검사비용은 혜택을 받을 수 없습니다.
● 합병증도 적용 가능: 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증도 특례 적용이 가능하나, 관련이 없는 질환에 대해서 보장되지 않습니다.
● 대리 신청 가능: 환자가 미성년자이거나 중증 정신질환, 심신미약 상태인 경우 가족이 대리 신청할 수 있습니다.
산정특례 재등록
산정특례 적용 기간이 끝난 후에도 재등록이 가능한 경우가 있습니다. 질환별로 조건이 다르니 잘 확인해 두세요.
암: 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암으로 치료 중인 경우
희귀질환/중증난치질환: 잔존 확인 및 지속 치료 중인 경우, 종료예정일로 3개월 전부터 신청 가능
중증치매: 종료 시점에 중등도 이상 치매 확인 시, 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능
중증화상: 종료일로부터 2년 이내 해당 수술 시(재등록은 1회에 한함)
재등록 신청은 치료 중인 병원에서 검사 후 의사 소견을 받아 병원 또는 공단에 제출하면 됩니다.
마치며: 산정특례로 본인부담 의료비 절감
산정특례제도는 중증질환으로 고통받는 환자와 가족들에게 큰 도움이 되는 제도입니다. 하지만 질환별로 적용 조건과 기간이 다르고, 보장 범위에도 제한이 있어 정확한 이해가 필요합니다.
본인이나 가족이 해당 질환으로 진단받았다면, 주저하지 말고 산정특례 신청을 고려해 보시기 바랍니다. 의료비 부담을 크게 줄일 수 있는 좋은 기회입니다. 더 자세한 정보나 개별 상황에 대한 문의는 건강보험공단이나 해당 병원에 문의하시면 실질적인 도움을 받으실 수 있습니다.
